Te ofrecemos cobertura, servicio y precio para rodar seguro

TOMA DE DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

Nombre y Apellidos :
Domicilio:Codigo Postal
Localidad:Provincia
*Nif:Cif:Pasaporte:
Fecha de Nacimiento:Fecha de CarnetSexo:
Telefono Particular:TrabajoMovil
Fax:Email
Profesion:
Nacionalidad:
Estado Civil: Soltero / Viudo
Casado / Pareja de Hecho
Divorciado / Separado
  


CONDUCTOR HABITUAL ( Solo indicar Propietario si es el mismo que el Tomador)

Nombre:
Fecha de Nacimiento:Fecha de CarnetSexo:
Propietario:

 

VEHICULO

MarcaModelo

Matricula o Bastidor

Color

Bola de EngacheRemolque
Extras que no sean de serie ( comprados)

CLASE Y USO DEL VEHICULO

AutomovilClase C.V
Uso

 

TIPO DE SEGURO

 

COMPAÑIA O MUTUA ANTERIOR

Compañia o Mutua Anterior
Bonificacion

Vencimiento:

*Nº de Poliza
Forma de Pago:

Anual Semestral Trimestral Mensual



 

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